[붙임 1] 참가 신청서

2021년 온(溫)생활문화센터 장애 가정 힐링 프로젝트

「가족추억관」 참가 신청서

※ 파란색 글씨는 삭제하여 제출 바랍니다.

▣ 가족 대표자 및 가족 구성원 기본사항

가족 대표자 성명

연락 가능한 분으로 기재 바랍니다.

가족 대표자 생년월일

가족 대표자 연락처

비상연락처

주    소

주민등록상 주소지 기재 바랍니다.

(주소지와 거주지가 다를 경우 2개 다 작성해주세요.)

가족 대표자 E-mail

참여 가족 구성원

성    명

관    계

생년월일

장애 유무

▣ 가족사진 촬영 희망 날짜 체크 (중복가능)

※ 참여 선정 가족분들 중 가장 많이 체크 된 날짜로 진행

▣ 기타사항

소장 가족 사진,영상 제출 가능 여부(50장 이상)
가족사진 촬영 시 반려동물 참여 여부
(해당자) 참여하는 반려동물 종	예) 강아지/말티즈, 고양이/코숏

위와 같이 온(溫)생활문화센터 장애 가정 힐링 프로젝트「가족추억관」프로그램을 신청합니다.

2021년     7월     일

신청인:            (인)

(재)아산문화재단이사장 귀하

[붙임 2] 초상 이용 동의서

초상 이용 동의서

본인은 (재)아산문화재단을 비롯한 아산시에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트

및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중

송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

2021.   .   .

(성명)                 (인)

(연락처)

(주소)

〔개인정보 제공 동의 및 활용 동의〕

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3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 제공 동의서 작성시부터

사용 목적이 종료되는 때까지 보유

(재)아산문화재단이사장 귀하